MATERNIDADE E MALFORMAÇÃO FETAL

1. GESTAÇÃO E MATERNIDADE

A decisão de ter um bebê é um passo muito importante na vida do casal. Ao que parece muito mais complexo nos dias de hoje do que nos tempos passados, já que se tem por diversos métodos a possibilidade de controlar a fertilidade. Esta condição de “controle” trouxe uma responsabilidade adicional aos casais, já que, voluntariamente, limitam o número de filhos. Esta opção acaba exigindo dos pais uma responsabilidade maior de fazer com que seus filhos sejam perfeitos em todos os aspectos. (Brazelton & Cramer, 1992). Seguindo este raciocínio, filhos perfeitos exigem automaticamente pais perfeitos, aumentando consequentemente as expectativas dos pais em relação aos filhos e ao mesmo tempo a sobrecarga de cobranças internas e sociais.

Na condição de melhor compreender o processo pelo qual os pais, e em especial as mães, passam no decorrer da gestação, será abordado neste capítulo alguns temas relevantes, tais como: a pré-história do bebê, as expectativas, sonhos e desejos em torno de sua imagem, as principais transformações maternas durante este período e como se estabelece a relação afetiva entre a mãe e o bebê.

1.1. A pré-história do bebê

Antes mesmo da mulher engravidar seu bebê já está sendo gestado, seja nos seus desejos, sonhos, fantasias inconsciente e conscientes. Estas representações vão se formando a partir de sua história de vida, relações interpessoais, vivências, expectativas em relação ao futuro, entre outras. Para se ter uma melhor clareza sobre esta pré-história do bebê, é pertinente investigar o que os estudiosos da gravidez referem.

Caron (2000) dá o nome de “influências ambientais” a essa construção da gestante. Para ele, existem desde a concepção do feto, e se revelam através da história passada da mãe, seus desejos, suas fantasias inconscientes, seus conflitos transgeracionais e o lugar destinado a este bebê. E essa história influenciará o novo ser durante toda a gestação. Para melhor compreensão, pode-se utilizar os estudos de Langer (1981). Segundo a autora, se as filhas forem criadas com o mínimo de angústia e sentimento de culpa e aceitarem prazerosamente sua feminilidade, provavelmente a gravidez e o parto representarão a conquista máxima de suas faculdades biológicas: ter concebido e alimentado dentro de si um novo ser e ter-lhe dado a vida.

Dessa forma, há de se avaliar as experiências e registros infantis, considerado por alguns autores (Brazelton & Cramer, 1992; Klaus & Kennel, 1992). Segundo eles, as experiências passadas da mãe são determinantes para moldar o seu papel de “cuidadora,” já que as crianças usam os adultos como modelo de identificação para seu próprio comportamento. Assim, o brincar de casinha passa a ser um exercício para a maternagem. Dessa forma, bem antes de uma mulher tornar-se mãe, ela aprendeu através da observação, do brinquedo e da prática um repertório de comportamentos maternos. Ela aprendeu como pegar e tocar no bebê, quais as características físicas e psicológicas ideais para ele, e esses registros tornam-se imperativos inquestionáveis para ela durante toda a vida. Stern (1997) complementa a idéia, dos autores citados, afirmando que no brincar de boneca, a menina manifesta o seu desejo de ser mãe. Brincando, ela cria uma idéia de mãe (tal como a representa) e uma idéia de filha (tal como se representa como filha).

É então, durante a gestação e o parto que ocorre uma “atualização”, por parte da grávida, da relação primitiva com sua mãe. Langer (1981) acorda com os estudos psicanalíticos que afirmam que as filhas mantêm uma relação bastante ambivalente com as próprias mães e que a culpa é o sentimento que decorre desta situação, variando conforme a qualidade das vivências infantis e a capacidade de elaboração de cada mulher. Na medida em que a gestante assume seu papel de mãe, esta relação ambivalente com a sua mãe costuma ser atualizada e revivida inconscientemente na relação com o futuro filho. Stern (1997) compartilha deste mesmo pensamento quando afirma que com a chegada do bebê, a mãe começa, consciente ou inconscientemente, reavaliar a própria mãe.

Há muito tempo os estudos têm referido que as representações da mãe em relação à própria mãe influenciam imensamente em como ela será como mãe para seu bebê (Brazelton & Cramer, 1992; Klaus & Kennel, 1992; Maldonado, 2002). No entanto, Stern (1997) considera que essas representações da mãe a respeito da própria mãe, não estão necessariamente ligadas ao que aconteceu no passado, se teve uma boa ou má experiência de maternidade, e sim seu modo de pensar, sentir e falar sobre sua mãe, no tempo atual (aqui e agora). Permitindo, dessa forma, que uma mulher supere um passado ruim ou escape do destino de repeti-lo. Através de um trabalho psicológico ela poderá desenvolver um entendimento mais adequado e coerente de seu passado, especialmente sobre sua experiência dos cuidados maternos.

Além destas influências, outros fatores podem contribuir sobre o modo como a mãe vai se perceber e perceber o bebê, durante a gravidez. Para Klaus e Kennel (1992) pode variar com o fato de a mãe ter ou não planejado a gravidez, de ser casada ou não, estar vivendo com o pai do bebê, ter outros filhos ou não, a idade dos outros filhos, sua ocupação, entre outros.

Enfim, pode-se pensar que, “a energia emocional mobilizada durante a gravidez faz mais do que abastecer a mãe e o pai para que assumam este passo importante em suas vidas.” (Winnicott, 1999, p. 44). Durante este período de nove meses, há tempo suficiente para que ocorra uma transição importante que prepare os pais para o vínculo ao bebê, para seu novo papel de pais e também um novo olhar sobre os próprios pais.

1.2. A gravidez como transição

È unânime a concordância dos autores que se dedicam ao estudo da gestação e relação mãe-bebê, que a maternidade é um momento de intensas mudanças na vida da mulher, já que é um marco que a transpõe para uma nova fase de vida. Para eles, (Bibring, em Klaus & Kennel, 1992; Caron, 2000; Cunha, 1991; De Felice, 2000; Duailibi, Cabral, Vitral, Leite & Domont, 2003; Maldonado, 2002; Quayle, 2005 & Soifer, 1992) durante a gravidez, a mulher passa por um estágio de crise, já que lida com muitas transições que envolvem um processo de “reestruturação e reajustamento”. No entanto, cada mulher vivencia de maneira diferente as mudanças da gestação, sejam elas físicas, nos aspectos de papel social ou nos reajustamentos interpessoais e intrapsíquicos. E a forma como cada uma vai reagir a isso é que determinará se os nove meses serão considerados como crise ou apenas como uma “transição existencial” (Maldonado, 2002).

Parece necessário esclarecer melhor a opinião dos autores a respeito do termo “crise” já que é referido por todos, quando se trata do período gestacional. Bibring, (em Klaus & Kennel, 1992), considera a gravidez um momento de crise, por ser uma passagem do desenvolvimento, de um estágio para outro, onde mudanças decisivas fazem com que as necessidades e o modo de viver prévio percam o seu significado, forçando um replanejamento dos objetivos e responsabilidades. Para o autor, a gravidez representa um momento crítico importante, mas a considera uma das crises normais da vida da mulher. Já Quayle (2005) considera um período de crise do “desenvolvimento psicossexual” da mulher, já que apresenta novos desafios, relacionados às mudanças corporais, que acabam provocando alterações psíquicas e sociais. No entanto, ele também acredita que essa crise possibilita a busca de novas formas de adaptação, bem como o enquadramento de papéis e funções associados à maternidade.

A gestação é vivenciada como crise, não só pela gestante, mas pelo marido, filhos e familiares próximos (Soifer, 1992), já que “crise é uma situação de desequilíbrio que ocorre pela necessidade de enfrentar e se adaptar a novas realidades.” (Cunha, 1991, p. 38). Para Cunha, a crise pode se manifestar através: das alterações de humor e da libido, introversão e passividade. No entanto, relata que nos casos em que essas crises são provocadas por situações de risco ao feto, toda a dinâmica emocional da gestante fica radicalmente alterada (Quayle, 2005).

Essas crises, relatadas pelos autores, são geradas especialmente por dois tipos de mudanças pelas quais a mulher passa que são as mudanças físicas e emocionais e o crescimento do feto no seu útero. Nas primeiras 20 semanas de gestação estão presentes os conflitos associados à ambivalência, que incluem: o feto e sua concepção, o desempenho de papéis, o medo de perder o bebê ou que ele tenha algum problema, doença ou malformação (Quayle, 2005). Aceitar a presença de um outro ser dentro de si, independente e com características próprias não é tarefa fácil já que este ser é ao mesmo tempo, totalmente dependente dela (Caron, 2000). Segundo Maldonado (2002), esses sentimentos contraditórios de querer ou não querer a gravidez, iniciam no momento em que a mulher descobre que está grávida e podem perdurar por toda a gestação. Na realidade, a ambivalência é reconhecida em todas as “relações de objeto”, porém, na gestação, o ódio é sempre reprimido já que se trata de uma relação idealizada, e o bebê, que é percebido como vulnerável, deve ser protegido desses sentimentos (Caron, Fonseca & Kompinsky, 2000).

As últimas 20 semanas da gestação são marcadas pela percepção dos movimentos do bebê. E com isso, um redirecionamento dos interesses para a realidade externa, fazendo emergir medos e receios em relação: ao parto e ao nascimento do bebê, a sua capacidade materna, aparência estética, além do medo de perder o carinho do companheiro (Quayle, 2005). Segundo Bibring (em Klaus & Kennel, 1992), logo que a mãe percebe os movimentos do bebê, ela passa a senti-lo como “parte integrante de si mesma”. Só mais tarde é que aflora a consciência do bebê no útero, como um ser independente. O autor acredita que é esta consciência que prepara a mulher para o nascimento e para a separação física de seu filho. Já Winnicott (em Klaus & Kennel, 1992) cita que nesse período a mulher passa a acreditar que o centro do mundo é o seu próprio corpo.

Uma vez que, as transições, crises e vulnerabilidades fazem parte da gravidez e estão sendo consideradas neste capítulo, parece oportuno antecipar algumas mudanças que ocorrem na mulher com o nascimento do bebê, já que essas condições possivelmente são vivenciadas por ela durante a gestação. Para isso, deve-se considerar os estudos de Stern (1997), que pressupõe um momento de “reorganização psíquica”, vivido pela mulher. Esta condição envolve idéias, desejos, medos e memórias que influenciarão seus sentimentos, ações, interpretações, relações interpessoais, comportamentos adaptativos, e em especial, sua relação afetiva com o bebê. Esta “reorganização psíquica” é denominada por Stern de “Constelação da Maternidade” e engloba quatro temas específicos: “vida-crescimento”, “relacionar-se primário”, “matriz de apoio” e “reorganização da identidade”.

O tema de “vida-crescimento” trata da capacidade da mãe de manter a vida e o crescimento do bebê. Questão esta geradora de medos como que: o bebê morra, pare de respirar, não coma, não beba, caia; pela inadequação de seus cuidados. Neste tema também aparecem os medos relacionados às malformações. O tema do “relacionar-se primário” refere a capacidade da mãe de envolver-se emocionalmente com o bebê de maneira autêntica. Os medos que envolvem este tema estão relacionados as questões como: a mãe se sentir não-natural, inadequada, em desvantagem, deficiente, vazia, não generosa, incapaz de amar, não espontânea ou egoísta.

O terceiro tema diz respeito a “matriz de apoio” e trata das necessidades da mãe de criar e manter uma rede de apoio protetora e benigna, para que ela possa realizar as duas primeiras tarefas de manter o bebê vivo e promover seu desenvolvimento psico-afetivo. Neste tema aparecem as demandas tanto do bebê quanto da sociedade, onde há uma cobrança social por algo que não lhe foi oportuno a aprender (ser mãe). A principal fonte de medo neste tema é a incapacidade de criar ou manter uma matriz de apoio. Teme ser criticada, considerada como deixando a desejar como mãe, julgada destrutiva, inadequada, desvalorizada e também ser abandonada pela matriz de apoio.

Por último, o tema da “reorganização da identidade” que refere à necessidade da mãe de transformar e reorganizar sua auto-identidade. A “nova mãe” deve mudar seu centro de identidade: de filha para mãe, de esposa para progenitora, de profissional para mãe de família, de uma geração passada para a precedente e, consequentemente, seus investimentos emocionais, de tempo e energia.

Essas situações são descritas por Stern (1997) como sendo vivenciadas pelas mulheres a partir do nascimento do bebê. No entanto, não há de se considerar estas mesmas condições durante a gestação, mesmo que em dimensões e condições distintas? Estes temas de vida-crescimento, relacionar-se primário, matriz de apoio e reorganização da identidade, parecem estar entrelaçados nas transições e crises relatadas pelos autores até então. Enfim, várias são as situações desencadeadoras de mudanças. O que não se pode deixar de considerar é que cada mulher vai vivenciar a gestação a sua maneira, a partir de sua história, experiências de vida, relações intra e interpessoais, expectativas e idealizações.

1.3. O bebê do desejo

O bebê do desejo remete novamente a uma reflexão da pré-história do bebê e também ao tema das transições, já tratados neste capítulo. Isso porque este bebê é constituído de todos os processos vivenciados pela mãe, desde suas expectativas enquanto criança, até as representações construídas a partir das crises passadas durante o período gestacional. O bebê do desejo é moldado e remoldado a cada nova experiência física e emocional da mãe. Alguns autores se dedicam ao estudo desta imagem idealizada pela mãe durante a gestação e contribuem para a melhor compreensão desse tema.

A relação da mãe com o seu bebê inicia no primeiro momento após a descoberta da gravidez e é influenciada pelas expectativas e sonhos que ela vai nutrindo sobre ele (De Felice, 2000; Grigoletti, 2005; Klaus & Kennel, 1993; Maldonado, 2002; Piccinini, Gomes, Moreira & Lopes, 2004).

As representações da mãe sobre o bebê e sobre ela mesma enquanto mãe desempenha um papel importante constituição do relacionamento mãe-bebê, já que essas representações da gestação continuarão presentes no relacionamento com o bebê da realidade. Essas representações não incluem apenas as experiências atuais da mãe com o bebê, mas também suas fantasias, esperanças, medos, sonhos, lembranças da própria infância, modelos de pais, e crenças para o futuro do bebê. Conforme o feto cresce e se desenvolve no útero da mãe, o bebê representado vai sofrendo um desenvolvimento paralelo em sua mente (Stern, 1997).

O bebê imaginado é a personificação dos desejos e fantasias maternas, e são estes que farão com que a mãe, torne-o sujeito de uma história pessoal. “Esta montagem narcísica lhe oferece a ilusão de satisfazer, através desse outro, que ao mesmo tempo é ela mesma, as frustrações impostas pela vida.” (Ferrari, Piccinini & Lopes, 2007, p. 310). O bebê é pensado pela mãe como alguém que realizará e reparará tudo aquilo que não foi possível ela, os irmãos ou até mesmo os avós realizar ou reparar. Frente a isso, Soifer (1992) concorda quando assinala que “na idealização existe a fantasia narcisista inconsciente de um vínculo perfeito com outro ser idêntico à própria paciente.”(p. 49).

Em uma revisão bibliográfica, desenvolvida por Borsa (2007), os resultados sugerem a existência de uma relação materno-infantil bastante intensa, a qual é embasada especialmente nesses sentimentos ou expectativas da gestante sobre o bebê. Assim, “estar” com o bebê antes do nascimento, pensar sobre ele, imaginar suas características, traz implicações para a construção da representação do bebê, da mãe e para a posterior relação mãe-bebê. Mesmo durante a gravidez, tudo o que o bebê faz, como os movimentos, atividades e tipos de reação, é imediatamente integrado numa rede de significados (Brazelton & Cramer, 1992). Estas características estão frequentemente relacionadas as semelhanças dos pais ou dos familiares (Ferrari et al., 2007), porém, dentro dos padrões de nossa sociedade, que enfatizam o perfeito, o saudável, o bonito (Batista & França, 2007).

Góes (2006) considera que essa idealização do bebê provoca nos pais um grande investimento libidinal, evocando desejos, sonhos e um (re) encontro com a sua própria história. Piccinini et al. (2004), concordam com Góes que as expectativas da mãe originam de suas relações passadas, e acrescentam que também estão relacionadas com o próprio mundo interno da mãe e suas necessidades conscientes e inconscientes sobre o bebê. Já autores como Filho, Corrêa e França (2002), incluem a idéia de que os pais idealizam uma criança que os represente como sucessores ideais, que eles têm em mente “(...) a criança mítica ou cultural, que se refere a um grupo de representações coletivas de uma determinada sociedade, em um determinado momento.” (p. 124)

Dessa forma, durante a gestação, a mãe vai construindo uma imagem para seu filho, a partir de si mesma (Klaus & Kennel, 1992), e busca a imagem desse filho na criança que existe nela, (Moura, 1986) nas suas histórias infantis de brincar de boneca e fantasias sobre o que é ser mãe (Stern, 1997). Segundo Moura, o bebê já nasce com a missão de fazer uma história conforme os desejos, sonhos, faltas e fantasias da mãe. Essas representações vão dando uma identidade ao bebê durante a gestação, “(...) é como se ‘encontrar’ com o bebê antes de seu nascimento.” (Piccinini et al., 2004, p. 229). Essa idealização permitirá que a mãe invista em seu bebê, reconhecendo-o como um corpo separado dela, mesmo que completamente dependente. Com isso, ela vai se preparando para o choque da separação, quando o bebê nascer, estando pronta para investir afetivamente no bebê real que irá receber nos braços (Aulagnier, em Piccinini, Ferrari, Levandowski, Lopes & Nardi, 2003; Brazelton & Cramer, 1992 ; Ferrari et al., 2007).

Frente a isso, os estudos de Stern revelam, que é a partir do terceiro mês de gestação que a futura mãe se permite iniciar, mais fortemente, o processo de imaginar seu bebê. Isso porque a mãe entra num período mais seguro da gestação, que coincide com término da fase em que os abortos espontâneos são temidos. As pesquisas apontam que esta crescente elaboração do bebê representando atinge um pico por volta do sétimo mês da gestação e a partir daí ocorre uma espécie de anulação das representações. A causa desta seria que as mães intuitivamente protegem seu bebê que está por chegar e a si mesmas de uma possível discordância entre o bebê real e o bebê representado para que aos poucos possa haver uma conexão com o bebê real (Stern, 1997). Assim, ao mesmo tempo em que é fundamental a construção de um bebê imaginário durante a gestação, é de igual importância, que no momento do nascimento, as discrepâncias entre o bebê imaginado e aquele da realidade sejam reestruturadas (Ferrari et al., 2007).

No entanto, esta imagem que a mãe constrói sobre o filho se sobrepõe a sua imagem real (Moura, 1986). Isso porque este filho imaginário surge no espaço criado entre o que já é conhecido e o desconhecido (Grigoletti, 2005). Stern (1997) complementa esta idéia quando contrapõe duas visões, a de um mundo externo, real, objetivo, e um mundo mental, das representações imaginárias e subjetivas. E diz também que, ao mesmo tempo em que o bebê é idealizado pelos pais nas fantasias, esperanças, sonhos e lembranças, há também o temor por aquilo que lhes é desconhecido. Maldonado (2002) condensa esta idéia quando afirma que o bebê se constitui num enigma que pode representar esperança de auto-realização para os pais ou uma ameaça de expor as suas dificuldades ou deficiências.

O que se tem observado com o nascimento do bebê real é que de fato existem frustrações relativas ao bebê imaginário, mas que leva, na maioria das vezes, a um forte sentimento de alívio quando a mãe se depara com um bebê saudável e perfeito (De Felice, 2000).

Alguns autores que se dedicaram a estudar a relação mãe-bebê e a formação do vínculo e do apego constataram que está diretamente relacionado a essa idealização do bebê. Por isso convém apresentar um tema relativo a esta relação afetiva, principalmente porque é a partir dela que emergem as relações posteriores da criança (Bowlby, 1989; Kalus & Kennel, 1992; Maldonado, 2002; Spitz, 1996; Stern, 1997; Winnicott, 1978).

1.4. Relação afetiva mãe-bebê

O vínculo dos pais com seus filhos é considerado, por Klaus e Kennel (1992), um relacionamento único e o mais forte de todos os laços humanos. Winnicott (1978) já afirmava: “um bebê é algo que não existe, querendo dizer, naturalmente, que sempre que encontramos um bebê, encontramos a maternagem, e que, sem a maternagem, não existiria bebê algum.” (p. 42) Isso porque o bebê é totalmente dependente de sua mãe ou de alguém que lhe satisfaça as suas necessidades físicas e emocionais. A intensidade do envolvimento afetivo dedicado a este bebê, pode ser determinante para que ele sobreviva e se desenvolva, já que é de importância vital para o bebê, sentir-se amado e desejado. E na falta deste envolvimento afetivo, ele poderá ter várias conseqüências na vida psíquica, inclusive pela própria imaturidade do corpo humano quando nasce (Klaus & Kennel, 1992; Souza, 2005; Spitz, 1996).

Por isso, se o vínculo materno-fetal não for consolidado durante a gestação, faz-se necessário restabelec-lo nos primeiros momentos após o nascimento, já que qualidade deste vínculo influenciará sobre todos os futuros vínculos que serão estabelecidos com as outras pessoas. È somente a partir de um vínculo satisfatório, que a criança desenvolverá sentimento de autoconfiança, confiança no mundo e nas pessoas (Winnicott, 1978).

Embora este seja um ideal de relacionamento mãe-bebê, Winnicott (1978) aponta que os primeiros contatos da díade, são marcados por sentimentos ambivalentes de afeição, atração, dúvida, medo e angústia, já que a mãe passa por um processo de luto do bebê “fantasiado.” Enquanto isso o bebê real recebe os estímulos disponíveis naquele momento. Isso mostra que o processo de formação do “vínculo de apego” não é um processo estático, mas complexo e dinâmico (Souza, 2005), onde não existe uma única forma de relação entre uma mãe e um bebê, ou seja, não há uma relação mãe-bebê perfeita. No entanto, como dizia Winnicott, há sempre alguém tornando-se mãe na relação com um bebê, e um bebê tornando-se um sujeito do mundo.

A promoção desse vínculo está relacionada a atitude emocional da mãe e seus afetos, e são fundamentais para orientar os afetos do bebê (Spitz, 1996). Esses podem ser evidenciados durante a gravidez à medida que os pais, “(...) afetuosamente, tocam e afagam o feto, através da delgada parede abdominal, e a quem percebem como alguém que lhes responde pelo movimento.” (Mercer em Klaus & Kennel, 1992, p. 33). São esses sinais afetivos, constantes e estáveis, que a criança recebe da mãe, que asseguram seu desenvolvimento psíquico normal. Conforme Spitz, essas demonstrações afetivas oferecidas pela mãe, são determinadas por sua atitude inconsciente, significa dizer que, o comportamento materno se manifestará sob formas das quais ela própria não toma, necessariamente, conhecimento.

Conforme Winnicott (1978), durante a gravidez e pós-parto, a mulher entra em um estado especial, denominado “Preocupação Materna Primária”, onde desenvolve um estado de sensibilidade aumentada, que a capacita a se adaptar delicada e sensivelmente às necessidades do bebê. Neste processo a mãe oferece o que Winnicott chama de “ambiente facilitador”, isto é, um ambiente propício para que os processos evolutivos e as interações naturais do bebê se desenvolvam, dessa forma, “a mãe está assentando, sem que saiba, as bases da saúde mental do indivíduo.” (p.20)

No entanto, não se pode deixar de levar em conta, que cada mãe é individualmente, diferente de dia para dia, de hora para hora, de situação para situação. A personalidade individual do bebê influencia nesta gama de afetos da mãe, através de seu comportamento e suas atitudes, sendo assim, as diferenças na atitude do bebê também irão modelar as relações da díade. È igualmente óbvio que os problemas da mãe irão se refletir no comportamento do filho. Então, por um lado, a mãe com sua individualidade já estruturada e de outro o bebê, cuja individualidade vai se estruturando progressivamente; os dois estão em contínua inter-relação circular. (Spitz, 1996)

Pode-se concluir então, que existem muitas influências sobre o comportamento de apego. Ele é o resultado de várias combinações que envolvem: herança genética, a forma como o bebê responde aos pais, os relacionamentos dentro da família, experiência com gravidezes anteriores, práticas e valores culturais, o cuidado que recebeu de seus próprios pais, além do planejamento, curso e eventos durante a gestação (Klaus & Kennel, 1992). No caso de uma gestação com malformação fetal, pode-se pensar que os eventos relacionados a esta, tornam-se “figura”, frente os demais.

Diante dessas questões, vale ressaltar, mais objetivamente, o que de fato é o apego, e quais seus principais modelos. Apoiando-se nas idéias de Bowlby (1989), o comportamento de apego é uma forma de comportamento que resulta na proximidade com outra pessoa considerada mais apta para lidar com o mundo. Essa figura de apego deve estar sempre disponível, fornecer fortes sentimentos de segurança e encorajar a pessoa a continuar a relação. O apego é uma necessidade básica e vital do ser humano, já que ele nasce predisposto para se apegar a alguém que se disponha a se relacionar com ele. O autor referido assinala três modelos principais de apego. O primeiro é o apego seguro, onde o indivíduo está confiante de que receberá respostas e ajuda, caso ele necessite e essa segurança faz com que ele se sinta corajoso para explorar o mundo. Um segundo modelo é o apego resistente e ansioso, o qual o indivíduo se mostra incerto quanto à disponibilidade e a possibilidade de receber resposta e ajuda, caso necessite. Por causa desta incerteza, ele tende à ansiedade de separação e a ficar ansioso quanto à exploração do mundo. O terceiro modelo é o apego ansioso com evitação, onde o indivíduo não tem nenhuma confiança de que quando procurar cuidado terá resposta e ajuda, mas sim espera ser rejeitado.

Mas afinal, o que leva uma mãe a uma relação afetiva insuficiente, incapaz de transmitir segurança e amor a seu bebê? Na tentativa de encontrar respostas, uma nova discussão se torna relevante, a existência ou não de um instinto materno.

Nas considerações de Cunha (1991) contata-se que, “no mundo contemporâneo, o amor materno é considerado um instinto, biológico, natural e inquestionável.”(p. 31). A prática, entretanto não confirma esta premissa cultural. Cunha afirma que este sentimento nem sempre é sentido pelas mulheres, o que acaba gerando culpa, ansiedade e insegurança que, frequentemente, perturbam a relação com o bebê. Para Cramer (1992) o que se verifica, é que no mesmo instante em que a mãe percebe seu filho, surgem os medos, culpas e sensação de impotência. Isso porque, a sociedade encarrega a mulher da tarefa de criar seus filhos, mesmo estando desamparada física e emocionalmente. Além disso, os valores familiares e sociais, muitas vezes geradores dos sentimentos de culpa, quando são incorporados ao seu inconsciente, fazem com que ela própria atribua sobre si, críticas morais e sociais exageradas de suas responsabilidades na criação dos filhos.

Contudo, a maternidade não é um instinto, mesmo que vários de seus componentes possam ser inatos. Ela é uma construção de amor, onde nasce no dia a dia, em etapas, desde o planejamento do filho até a vida adulta deste. Assim, o amor a uma criança não depende do vínculo biológico, mas sim, de um processo de envolvimento mãe-filho. O instinto materno só seria verdadeiro se a mulher tivesse algo biológico que a levasse a amar automaticamente seu filho. (Maldonado, em Souza, 2005)

Esses sentimentos maternos, vão sendo construído ainda na pré-história da gestação e vão sendo estabelecidos pela disposição da mãe em amar o bebê. Em meio a esta relação afetiva entre a mãe e o bebê no útero, abre-se uma nova lacuna: os pensamentos e sentimentos maternos podem ser percebidos ou sentidos pelo bebê? As experiências e emoções da mãe gestante afetam a personalidade da criança? Para dar continuidade ao tema, parece relevante responder a estas questões.

Estudos como o de Piontelli (1995) têm se destacado nesta área de pesquisa por sugerirem que as experiências pré-natais podem ter efeito emocional profundo sobre a criança após seu nascimento e sugerem que as experiências dentro do ventre e seu nascimento são experiências constantemente revividas e relembradas à medida que as crianças crescem e se desenvolvem. Segundo Fernandes “s.d.”, há diversas formas de comunicação, conscientes e inconscientes, entre a mãe e o feto e todas elas ficam armazenadas na memória celular do bebê e irão favorecer ou não um vínculo com a mãe, dependendo da qualidade da interação entre eles.

Verny e Wentraub, (2004) especialistas sobre os efeitos do ambiente uterino afirmam, em seus relatos, que os sinais chegam ao bebê através da mãe como um redemoinho de condutas, sensações, sentimentos e pensamentos e que estes dirigem continuadamente o desenvolvimento mental do bebê. Segundo eles:

Estas informações, e muitas outras, têm sentido porque os sentimentos e os estados de ânimo das mães estão vinculados a hormônios e a neurotransmissores que viajam pela corrente sanguínea e, através da placenta, chegam ao cérebro em desenvolvimento do futuro bebê. Uma exposição prolongada aos hormônios de estresse, incluindo adrenalina e cortisol, ensina ao cérebro em desenvolvimento a reagir segundo a modalidade de “fuga ou combate” ao longo de toda a vida, ainda que seja inadequado. Por outro lado, o empenho da mãe no amor e na alegria inunda esse mesmo cérebro em desenvolvimento com endorfinas e neurohormônios “positivos”, por exemplo, o oxitocina, que favorece uma sensação sustentada de bem-estar. (p. 40)

Em certa medida, Piontelli (1995) compartilha essa idéia quando considera que as emoções maternas fortes e de longa duração afetam o ambiente uterino, e consequentemente o feto.

Wilheim (2000) refere o psiquismo pré-natal considerando a existência de vida mental no feto e ao mesmo tempo de registros ou inscrições de experiências pré-natais, tanto traumáticas como não traumáticas. Segundo o autor, a presença destas inscrições evidencia a existência de uma vida psíquica pré-natal. Considerando que todos os fatos que ocorrem com o ser antes de ele nascer, recebem registros mnêmicos, consequentemente, estes registros irão influenciar na estruturação de sua personalidade pós-natal e sobre sua conduta e seu comportamento. Almeida “s.d” partilha da mesma idéia e acrescenta que “o que precisamos considerar é que o ventre materno é o primeiro mundo humano, e como irá experimentá-lo se amistoso ou hostil, poderá contribuir para as determinações do caráter e da personalidade futura da criança.” (pg. 4)

As reações observadas através dos estudos de Wilheim (2000), em embriões e fetos, apontam para a existência de respostas de medo, pânico e choque em determinadas situações. Segundo o autor, quando as mulheres grávidas ficam em estado de estresse permanente, seus bebês apresentam batimentos cardíacos mais acelerados e uma sensível alteração em sua atividade respiratória, ficando em estado de alerta pelas percepções de perigo.

Sabe-se que os sentimentos como amor e rejeição, podem marcar a vida do bebê. No entanto Almeida “s.d”, acrescenta uma idéia nova à exposição de Verny e Wentraub, (2004). Segundo sua teoria, “as emoções não envolvem somente sensações, mas a capacidade de dar um sentido a elas, o que se torna possível por volta do 6º e 7º mês, quando o feto começa a desenvolver uma consciência de si mesmo.” (p. 4) A medida em que o bebê se desenvolve, seu ego também vai se formando, e ele vai sendo capaz de sentir, lembrar e decodificar as mensagens maternas.

Rico (em Souza, 2005) concorda com Almeida “s.d” que por volta do terceiro trimestre de gestação o bebê torna-se capaz de registrar e de dar significado às emoções e sentimentos maternos. No entanto, acredita que se a mãe tiver uma relação afetiva benéfica com seu bebê, ela contribuirá para que nasça uma criança confiante e segura de si. No caso das mães, que por algum motivo, privam o bebê de amor e apoio, a personalidade da criança será estruturada num clima de medo e angústia. E justifica firmando que o feto capta todas as emoções maternas: as que lhes causam sofrimento, provocam reações mais fortes e continuas, enquanto que as de alegria e felicidade, permitem que seus movimentos permaneçam suaves e harmoniosos. Segundo Rico (em Souza, 2005), o feto sente o que a mãe sente, no entanto, com intensidade e compreensão distintas e as emoções negativas podem ser percebidas pelo bebê, como um ataque a si próprio.

O que se passa entre a mãe e o feto, Cunha (1991) define como “interação”, uma troca em que um é responsável pela adaptação do outro, pressupondo que há uma relação de reciprocidade e interdependência entre eles. Segundo o autor, a interação da mãe-feto se dá em nível biológico e psicológico inconsciente, já que as estruturas psíquicas do feto ainda estão em formação, enquanto que a mãe interage por processos fantasmáticos.

Para finalizar, convém ressaltar que diante de todas as transições que comportam a gestação, é provável que as mulheres grávidas sintam-se, mesmo que esporadicamente, ansiosas e tensas. O senso de responsabilidade inerente à gravidez e a preocupação acerca de se as coisas estão correndo bem tornam isso quase que inevitável (Brazelton & Cramer, 1992). No entanto, as preocupações simples do dia a dia não oferecem nenhum risco. O que afeta e prejudica o feto são as situações que induzem à produção intensa e continua de hormônios de estresse. (Rico, em Souza, 2005)

2. GESTAÇÃO E MALFORMAÇÃO FETAL

A relação estabelecida entre a mãe e o bebê é progressivamente construída, desde a pré-história do bebê. Durante a gestação essa relação é mediada pelas expectativas e idealizações da mãe, acerca do bebê que vai nascer. O primeiro capítulo deste estudo analisou os aspectos relacionados à gestação e maternidade. Este conhecimento prévio possibilita uma melhor compreensão sobre o tema tratado a partir de agora: a gestação na situação de malformação fetal. Esta revisão abrange: o impacto da notícia do diagnóstico, as possíveis reações emocionais e o processo adaptativo que os pais precisam vivenciar. Além disso, conta com um breve esboço sobre a importância da psicologia e de uma equipe multidisciplinar como forma de apoio aos familiares diante da situação de malformação fetal.

2.1. Quando tudo começa diferente

Gerar um filho normal é um dos principais objetivos das mulheres grávidas. No entanto, a maioria delas tem receios ocultos de gerar um bebê anormal (Klaus & Kennel, 1992). Segundo Winnicott (em Klaus & Kennel, 1992), toda mãe fantasia sobre o temor de dar à luz algo horrível. “É como se os seres humanos considerassem difícil acreditar que são bons o bastante para criar, dentro deles mesmos, alguma coisa suficientemente boa.” (p. 60).

Com o avanço da tecnologia alguns aspectos do bebê já podem ser identificados ainda durante a gestação, através, por exemplo, da ultra-sonografia obstétrica. Este método de diagnóstico pré-natal objetiva obter informações que confirmem a saúde do feto, eliminando ou diminuindo os possíveis medos relacionados a existência de malformações fetais (Benute, Nomura, Lúcia & Zubaib, 2006). Para Klaus e Kennel (1992) a crescente utilização da amniocêntese e da ultra-sonografia parece afetar a percepção da mãe em relação ao bebê. Segundo seus estudos, os pais experimentam certa decepção quando descobrem o sexo do bebê, já que metade do que era desconhecido passa a ser revelado. No entanto, relata resultados benéficos quando os resultados eliminam a ansiedade sobre a possibilidade de alguma malformação (Piccinini et al., 2004).

A ecografia é considerada por alguns autores, um nascimento antecipado, pela rapidez do encontro entre a mãe e o feto através da imagem na tela. O fato da imagem informar todos os dados de uma vez dificultam a preparação, por parte da mãe, para esse momento; podendo levar a uma experiência traumática. Em segundos, a ecografia coloca a mãe diante do “desconhecido/conhecido”, do que ainda não foi imaginado. A mãe é provocada e desafiada em sua ambivalência, em seus aspectos narcisistas, em sua criatividade e capacidade de reflexão e solução de problemas (Caron et al., 2000).

Os estudos desses autores assinalam que as representações mentais da mãe, relativas a esse feto, sofrem um impacto diante da imagem que aparece na tela. As reações observadas das grávidas variam. Algumas demonstram uma familiaridade com o exame e falam do feto naturalmente, outras, mostravam-se incapazes de ver a imagem do feto, mesmo sob orientação médica. Durante o exame, segundo Caron et al. (2000), a mãe percebe a evolução da vida do feto, e ao mesmo tempo, a falta de controle sobre ele. Antes da ultra-sonografia a confrontação do bebê imaginário com o bebê real ocorria no nascimento, assim, o “complexo fantasioso” do bebê-imaginário sofria uma evolução no decorrer da gestação. No entanto, os dados revelados através das imagens ecográficas, interferem em diferentes graus sobre o bebê-imaginário de cada mãe. Os autores observaram que o efeito causado pela ecografia depende da estrutura, história passada, necessidades, conflitos, momento da vida atual, relação com a família, lugar destinado a esse bebê, capacidade de elaboração da mãe e de suas representações mentais em relação ao feto (Caron et al., 2000). Dessa forma, essa tecnologia pode intensificar as fantasias maternas, ou antecipar frustrações, principalmente diante da notícia de que algo não está bem (Piccinini et al., 2004).

Dar a luz a um filho com deficiência é um dos temores mais comuns e universais, independente de haver ou não um risco real para a mãe ou para o bebê (Batista & França, 2007; Maldonado, 2002). Para Buscaglia (1997), independente da força da pessoa, ela nunca está preparada são imediatamente para a eventualidade de ter um bebê deficiente. Esses pensamentos podem lhe vir a cabeça, mas abandonados, já que as chances de ela ter um bebê saudável são muitas. Com certeza ela não está pronta para receber a notícia de que seu filho tenha que viver com uma deficiência por toda vida, a qual poderá impor limitações permanentes, e lhe exigirá tempo, energia e dinheiro. Mas, e quando é diagnosticado que alguma coisa não vai bem, e esse terrível temor se concretiza com a constatação de malformação fetal?

Infelizmente quando são constatadas alterações que representam risco ao bebê, a gravidez se reverte em extrema angústia e sofrimento, já que se consolida num golpe para a mãe e para todos os familiares (Klaus & Kennel, 1992; Moreira, Bomfim & Júnior, 2003).

Mas o que se entende por malformação? Para que seja possível compreender este impacto nos pais, faz-se necessário um conhecimento prévio sobre o conceito de malformação e como ela pode se apresentar.

Autores como Castro, Cunha, Moreira, Fernández, Garcias e Martono-Röth (2006), conceituam malformações congênitas como “alterações de estrutura, função ou metabolismo presentes ao nascer, que resultam em anomalias físicas ou mentais, podendo ou não ser simples ou múltiplas e de maior ou menor importância clínica.” (p. 1010)

A malformação fetal pode ser dividida em dois grupos. As malformações maiores, que são aquelas incompatíveis com a vida, como a acrania, anencefalia, grandes hidrocefalias com destruição do tecido encefálico, holoprosencefalias, agenesia de órgãos vitais e síndromes de comprometimento múltiplo. E as malformações menores como em músculos, esqueleto e face; ou pequenas hidrocefalias possíveis de drenagem (Kroeff, Maia, & Lima, 2000). Elas podem ser decorrentes de cromossomopatias, de mutações gênicas que obedecem a padrões de herança mendeliana, de origem multifatorial ou de origem ambiental, sendo que as malformações congênitas em que não se identifica a etiologia são em torno de 60% dos casos (Castro et al., 2006).

Para melhor contextualizar a malformação congênita é relevante considerar os dados estatísticos fornecidos pelo Ministério da Saúde sobre nascimentos e óbitos no Estado do Rio Grande do Sul e Caxias do Sul.

Conforme os registros, durante o período de 1999 a 2005, nasceram por ano, em média, 1.260 bebês com algum tipo de anomalia congênita, representando 0,8% do total de nascimentos no Estado do Rio Grande do Sul. Já para Caxias do Sul os dados apontaram uma média de 0,4% de nascimentos com anomalia congênita, cerca de 26 bebês por ano. Destes, 21% com malformações congênitas do aparelho osteomuscular, 19% deformidades congênitas dos pés, 17% malformações congênitas do sistema nervoso e as demais se subdividiram em: outras malformações, malformações do aparelho geniturinário, anomalias cromossômicas NCOP, fenda labial e fenda palatina, espinha bífida, malformações congênitas do aparelho digestivo, hemangioma e linfangioma e malformações congênitas do aparelho circulatório, sucessivamente.

Vale ressaltar que os óbitos cadastrados na cidade de Caxias do Sul, durante o mesmo período, por malformação congênita, deformidade e anomalia cromossômica (CID-10:XVII), ocorreram 70% durante o primeiro ano de vida do bebê.

Em 1997, foi desenvolvida, em Recife, uma pesquisa, a qual foi constatado alguns fatores que contribuem para malformação, como: os efeitos potenciais de várias drogas, agentes químicos, nutricionais e ambientais além das condições de desenvolvimento dos países, que influenciam tanto na prevalência das malformações como sua importância como causa de morte em crianças. Os dados também apontaram que, no Brasil as malformações constituíam a segunda causa de mortalidade infantil, determinando 11,2% destas mortes (Amorim, Vilela, Santos, Lima, Melo, Bernardes, et al., 2006). Uma medida preventiva, sugerida pelos autores seria a suplementação de ácido fólico, que reduz a incidência dos defeitos abertos do tubo neural. Além do controle do diabetes materno e controle pré-natal.

Essas orientações, além de contextualizar a malformação, remetem a uma reflexão sobre a dor da mãe quando se deparam com este diagnóstico.

O que se tem observado é que esses sentimentos de dor, frequentemente resultam em um período de autopiedade e lamentação que são basicamente formados por lágrimas, decepção, questionamento e descrença (Buscaglia, 1997). A rede de sentimentos que se fortalecia através das representações maternas construídas até então, se desintegra, dando lugar a culpa, a raiva, a impotência, a frustração e resignação (Kroeff et al., 2000).

Percebe-se com o impacto do diagnóstico, um período de choque e impotência (Duailibi et al., 2003) já que o filho, antes encarregado de preencher as deficiências da mãe, é deficiente (Moura, 1986). Desencadeia-se uma crise que se caracteriza pela irreversibilidade, seja pela perda de auto-imagem (já que desejava ver refletida no filho uma criança perfeita), seja pela perda da auto-estima (passando uma idéia de incapacidade de produzir filhos normais), gerando consequentemente, sentimentos de menos valia e fracasso (Kroeff et al., 2000; Moura, 1986). O bebê que representava os melhores esforços da mãe e concretizava suas esperanças para o futuro, corre o risco de ser impossibilitado de realizar seus sonhos e fantasias (Klaus & Kennel, 1992).

Trata-se de um momento de intensas mudanças para a mãe e de difícil assimilação, já que odeia, ama, rejeita e acata o mesmo “objeto” e sente-se invadida por sentimentos de culpa, medo, traição, desespero. Frequentemente envolve-se em pensamentos mágicos na tentativa de encontrar respostas à malformação (Duailibi et al., 2003). Em alguns casos, há uma busca exaustiva pela causa exata do problema, o que pode ser frustrante, quando não pode ser determinada, já que entra em questão a “competência genética dos pais”. Eles procuram encontrar uma causa não-genética para a anomalia, a fim de se livrarem do sentimento de culpa (Klaus & Kennel, 1992).

Moura (1986) contribui quando afirma que esta situação ativa na mãe sua ferida narcísica, ou seja, uma ferida em seu amor próprio, considerando que o filho é para ela a reedição de sua própria infância, logo, seu filho anormal é como se fosse o seu próprio retrato. Vale também ressaltar as considerações de Duailibi et al., (2003) para ele, “o ser real que surge, por sua enfermidade, vai renovar os traumatismos e as insatisfações anteriores e impedir posteriormente, no plano simbólico, a reestruturação para a mãe de seu próprio problema da castração.” (p. 29)

No decorrer da vida, o homem constrói uma imagem própria, algumas vezes boa outras más. Ora merecedor de coisas boas outras merecedor de punições. Na situação de ter um filho, essas crenças emergem e as crenças de bondade e maldade convergem em grande intensidade. Nesta perspectiva, ter filhos sadios pode estar representando para a mãe, no nível emocional, ganhar um prêmio, e ter filhos malformados pode estar representando castigo (Maldonado, 2002).

Ao gerar um filho malformado, a mãe muitas vezes sente que transmitiu seus defeitos, erros, falhas, enfim, o que ela tinha de pior para o filho, e agora estão expostos para a sociedade sujeitos a todo tipo de crítica. Sente vergonha das outras pessoas, e quando este sentimento é muito forte, faz com que se sinta indigna, pecadora e repugnante. Outras vezes acredita ter ocasionado a malformação porque reagiu mal a gravidez. Pensamentos e emoções como estas produzem fortes sentimentos de auto-recriminação e autocensura. A mãe vivencia sentimentos assustadores, já que confirmam suas fantasias de destruição, punição e maldade. Desse modo, verifica-se que intensas vivências emocionais são desencadeadas a partir do diagnóstico de malformação fetal (Benute et al., 2006; Buscaglia, 1997; Caron et al., 2000).

O medo é outro sentimento comum, já que tememos naturalmente pelo que desconhecemos e não compreendemos. Esse temor é intensificado no caso de malformação fetal, pela dificuldade de um diagnóstico preciso da situação fetal, bem como a relativa amplitude do prognóstico a ele atribuído (Quayle, 2005). Acompanhando o medo vem a incerteza, em relação à criança, à deficiência, ao seu prognóstico, à eficiência do médico, às reações das pessoas, enfim, ao futuro. A incerteza, neste momento é intolerável. Seguindo esses sentimentos devastadores segue um período de profunda depressão. “Este às vezes é descrito como um exílio auto-imposto, um isolamento físico e mental. É um momento em que não se deseja pensar, planejar, sentir ou fazer qualquer outra coisa - um momento de fuga, apatia e vazio...” (p.109). De um modo contrário, existem mães que fingem alegria e bem-estar, querendo provar que são fortes e que amam o filho independente de sua incapacidade. Essas mães escondem seu desespero, no entanto, a dor é intensa, como a de todos os outros (Buscaglia, 1997).

Para algumas famílias, o nascimento de uma criança é considerado um momento de alegria e orgulho. Para outras, pode não representar tanta alegria, mas sim, um período de lágrimas, confusão e medo (Buscaglia,1997). Muitas vezes, a malformação no feto desencadeia reações no casal, que acaba dificultando seu relacionamento, podendo ameaçar toda dinâmica familiar (Quayle, 2005; Antunes & Patrocínio, 2007). Este impacto se e estende toda família, já que todos têm suas próprias expectativas em relação ao bebê. Todos terão que mobilizar seus recursos emocionais internos para serem capazes de lidar com a situação (Setúbal, Barini, Zaccaria, & Silva, 2008). O grupo familiar é obrigado a transformar seus modelos de pensamentos, recriando uma nova gama de conceitos que dê conta desta realidade (Batista & França, 2007).

Em suas observações e estudos sobre gestantes de alto risco, Merkatz (em Klaus & Kennel, 1992) assinala que os temores da mãe, podem causar problemas para ela na aceitação do seu bebê após o nascimento. Algumas ficam tão assustadas que evitam atividades normais de preparação para chegada do bebê, e outras, sentem-se tão assustadas que sequer conseguem imaginar a aparência e às características do bebê e nem pensar em nomes para este. Souza (em Antunes & Patrocínio, 2007), complementa esta idéia afirmando que o impacto de um feto malformado torna-se tão angustiante que poderá provocar um desinvestimento rápido e o pedido de interrupção da gravidez, no sentido de repor o equilíbrio psíquico dos pais.

O que se percebe, é uma confusão interna, que dificulta a simbolização e a representação desse novo bebê. A partir disso, Battikha, Faria e Kopelman (2007) consideram que o real do corpo impede qualquer possibilidade de simbolização a respeito do bebê, assim, ele passa a ser referido enquanto seu diagnóstico, na tentativa de inscrevê-lo de alguma maneira:

A estranheza materna diante de seu bebê leva muitas vezes as mães à tentativa de inscrevê-lo em algum lugar de pertinência e reconhecimento a partir do seu diagnóstico, como se assim pudessem dizer a que família pertence esse bebê, com quem se parece, qual será o seu futuro. O reconhecimento que se daria pela linguagem familiar pode não se sustentar diante desse bebê diferente. (p.20)

A dificuldade que as mães encontram em dar uma representação ao bebê é causa de muito sofrimento e trata-se de um processo que acontece lentamente, já que não houve uma inscrição anterior. Assim, ela busca a causa da doença e perpassa pelo saber “científico”, religioso, psicológico, como possibilidade de "re-historização” desse filho e da própria subjetividade, na tentativa de dar representação ao traumático (Battikha et al., 2007). A dificuldade está em encontrar vestígios ou marcas que se ajustem às representações que haviam sido previamente estabelecidas como ideais (Góes, 2006). Entretanto, Stern (1997) acrescenta que “de qualquer forma, a mãe ajusta o melhor que pode seu mundo representacional, para criar um espaço de trabalho mental construtivo para suas futuras representações.” (p. 28).

No entanto, para que seja possível a construção dessas novas representações é necessário que a mãe passe por um processo de luto pelo que é diferente do imaginado (Guedeney & Lebovici, 1999). Durante o período da gestação que antecedeu o diagnóstico, a mãe desenvolveu uma imagem mental do bebê. Uma das primeiras tarefas, diante do diagnóstico de malformação é resolver a diferença entre a imagem idealizada do bebê e a sua real aparência (Klaus & Kennel, 1992). Esse processo é muito sofrido, já que para a mãe, o confronto do filho imaginário e o real assumem uma dimensão muito maior do que em um caso de normalidade (Gomes & Piccinini, 2007; Antunes & Patrocínio, 2007). Segundo Góes (2006), para que o encontro com o filho real aconteça, a mãe precisa elaborar e superar o enorme estado de estranheza causado por esse filho. Para Quayle (2005) a mãe não perde somente o filho idealizado, mas perde também a “idealização da identidade parental”. A impossibilidade de aplicar a capacidade maternal produz uma dor intolerável. Em termos gerais, descreve-se a situação como a de uma profunda ferida narcísica, de difícil e restauração (Klaus & Kennel, 1992).

2.2. Reações emocionais diante da malformação

Diante de todo este contexto de dor, pode-se supor que são muitas as reações advindas da mãe diante da notícia de uma deficiência. Os estudos de Buscaglia (1997) apontam que há mães que se dão conta de imediato de que nada pode ser feito nessa situação, aceitam a dificuldade como algo inevitável e, de uma maneira realista e equilibrada, a encaram o problema de frente. Escolhem formas alternativas para lidar com o desespero inevitável. Já outros mães, sentem-se perdidas, incompreendidas e acabam se isolando num mundo de autopiedade e lamentação. Entretanto, a maioria das mães, encontra algum ponto de equilíbrio ou oscilam entre um e outro extremo.

A particularidade com que cada mulher lida com a realidade da malformação, e as dificuldades de apego dependem de diversos fatores como: experiências anteriores com malformação, idade gestacional em que é diagnosticada a anormalidade, impactos causado pela ultra-sonografia, estrutura emocional familiar, questões socioeconômicas e culturais, aspectos psicológicos e opiniões dos outros. Além disso, deve ser considerado se está sob cuidados médicos e psicológicos, se a gravidez foi ou não planejada, se foram utilizados recursos de fertilização, quais os valores sobre qualidade de vida e a capacidade de lidar com situações difíceis (Gomes & Piccinini, 2005; Setúbal et al., 2008).

Em relação ao diagnóstico, deve ser considerado as características da malformação: pode ou não ser corrigida, é visível, afeta o sistema nervoso central, ameaça a vida, tem efeito sobre o desenvolvimento da criança, afeta a genitália, afeta os olhos, a malformação é única ou múltipla, é familiar, existe outros membros da família com malformação, necessitará de frequentes hospitalizações. Assim, as reações das mães dependem amplamente destas questões, e definirão se as consequências emocionais serão mais ou menos graves, definindo os problemas que terão que enfrentar (Klaus & Kennel, 1992).

Autores como Gomes e Piccinini (2007), relatam através de pesquisas com gestantes no contexto de anormalidade fetal que algumas mães, como forma de assegurar seu amor e admiração pelo bebê, mesmo diante da malformação, tendem a desconsiderar o problema durante a gestação. Nestes casos, os autores consideram que um nível de negação do problema é necessário para que a gestante se sinta capaz de prosseguir com a gestação. Em outros casos, observaram que a relação entre a mãe e o bebê se intensificou após o recebimento do diagnóstico de anormalidade e que esta condição poderia desencadear um estado de superproteção em relação ao filho. Sobre isso, levantam a hipótese de uma formação reativa mediante a monopolização de impulsos agressivos, movidos por culpa.

Frente a isso, Klaus e Kennel (1992) concordam que as mães, por razão dessa culpa e raiva não-resolvidas, desenvolvem uma atitude superprotetora com relação ao filho, podendo inibir e dificultar seu desenvolvimento. Outros membros da família podem ser prejudicados, se a mãe estabelecer um apego culpado com o bebê. Situação esta, que tende a aumentar os pontos fracos de um casamento, mais do que a aumentar seus pontos fortes.

Outro fator determinante da reação da mãe está associado às características aparentes da malformação, se é claramente visível ou não. Estudos apontam que quanto mais visíveis são os defeitos, mais difícil é de lidar, e mais imediatas são as preocupações e o embaraço resultante, no entanto, o período de choque é mais curto. Observou-se também, que nestes casos de malformação visível, como ausência de um membro ou hidrocefalia, a mãe tende a intensificar sua culpa, procurando “expiá-la” pela devoção ao filho, onde muitas acabam abandonando suas vidas afetivas, anulando-se como indivíduos e casal, em prol dos cuidados com o bebê (Buscaglia, 1997; Gomes & Piccinini, 2005; Klaus & Kennel, 1992; Kroeff et al., 2000).

Nos casos em que a malformação é invisível externamente, o estresse e a ansiedade vêm do fato de que a extensão do problema não pode ser analisada e a mãe fica na expectativa de um futuro que se mostra imprevisível. Foi observado, nestes casos, que os pais criam uma idéia de que um deles tem um caráter ruim, provocando expectativas de um futuro fracassado. (Buscaglia, 1997; Gomes & Piccinini, 2005; Klaus & Kennel, 1992; Kroeff et al., 2000). Conforme Soifer (2002), os pais apelam para “mecanismos dissociativos” a fim de enfrentar a dor, podendo surgir no casal, a projeção no outro da culpa pela malformação.

Há de se considerar também, os casos em que a malformação diagnosticada é incompatível com a vida. Nessas situações, família passa por um outro processo de sofrimento, que é a decisão de interromper ou não a gestação. Atualmente, a interrupção tem sido legalmente permitida em caso de risco materno, gravidez resultante de estupro e em casos especiais em que o feto seguramente não sobreviverá após o nascimento. Alguns casais, por questões religiosas ou morais optam por levar a gravidez até o fim (Setúbal et al., 2008). Quando se trata de um filho com malformação compatível com a vida, o que se tem observado, em muitos casos, é que a criança acaba assumindo o papel de receptáculo dos problemas da família e do casal, em que lhe é atribuída todas as características ruins dos demais integrantes da família (Kroeff et al., 2000).

Nos estudos de Klaus e Kennell (1992) com pais de bebês malformados, foram constatados que eles passam por uma seqüência de reações emocionais. Embora houvessem diferenças nas malformações fetais, personalidades das pacientes e quantidade de tempo de cada etapa, foram observadas similaridades entre as reações que experimentam ao longo do processo de elaboração da notícia. Paralelo a esta abordagem, será inserido alguns comentários e contribuições de Setúbal et al. (2008), já que estes autores também desenvolveram um estudo nestas mesmas condições.

O primeiro estágio, o “choque”, está relacionado a resposta inicial diante do diagnóstico de anomalia. Trata-se de um choque esmagador, que resulta numa perturbação dos estados normais de sentimento. Os pais relatam um período de comportamento irracional, com muito choro, sentimento de desamparo e, ocasionalmente, uma ansiedade por fugir. (Klaus & Kennell,1992). A primeira reação parece ser uma verdadeira “paralisia emocional”, onde estão presentes sentimentos de incapacidade de lidar com a situação e até mesmo de não ser capaz de sobreviver a ela (Setúbal et al., 2008).

O segundo estágio, chamado “descrença ou negação”, trata-se da tentativa de amenizar o golpe, evitando admitir a anomalia em seu bebê. (Klaus & Kennel,1992). A realidade é tão difícil de lidar que há a sensação de que isso “não está acontecendo”, ou que existe erro no diagnóstico. Segundo autora, esses sentimentos podem retardar a busca por um atendimento e ter como conseqüência a complicação do prognóstico. (Setúbal et al., 2008)

Já o terceiro estágio é denominado de “tristeza, cólera e ansiedade”, já que são os sentimentos predominantes nessa etapa. Nos relatos, quase todas a mães duvidavam que se tornariam apegadas ao bebê. (Klaus & Kennell, 1992). Setúbal et al. (2008) acrescentam a esta fase o sentimento de “raiva”. Segundo eles, este estágio dá início a elaboração psíquica. Os pais se entristecem pela perda do bebê sonhado e entram em contato com os sentimentos de dor e frustração, sendo capaz de expressa-los através do choro e da raiva. Este sentimento de raiva é dirigido a ela mesma, por não ter sido capaz de conceber um bebê normal, outras vezes ocorre da raiva ser direcionada ao companheiro, a família ou aos médicos, na tentativa de livrar-se da culpa.

O quarto estágio trata-se do “equilíbrio”. Nesse momento há uma redução gradual da ansiedade e das reações emocionais. Com a diminuição destes sentimentos de angústia, percebe-se uma adaptação maior à sua situação e uma confiança em sua capacidade para cuidar do bebê (Klaus & Kennel,1992). A este estágio Setúbal et al. (2008) refere a “estabilidade”. Para ele, neste momento os pais são capazes de lidar com um suporte emocional, absorvendo as informações sobre a patologia de forma correta.

E por último, o quinto estágio, a “reorganização”. Neste período os pais passam a lidar com a responsabilidade pelos problemas de seus filhos. Essa fase envolve a aceitação positiva e apoio mútuo entre os pais. (Klaus & Kennel,1992). Eles se envolvem e participam mais ativamente do diagnóstico pré-natal, onde suas ansiedades são acolhidas, e tornam-se capazes de reorganizar-se emocionalmente. A fragilidade inicial é substituída pelo sentimento de uma capacidade crescente de enfrentar a situação. Vale ressaltar que as constatações apontam que durante esta fase, existem casais que se aproximam (crise promovendo crescimento), e outros que por não dar conta da angústia, distanciam-se um do outro (crise como um processo destrutivo) (Setúbal et al., 2008).

Os estágios variam de intensidade e duração. Segundo Setúbal et al. (2008) alguns pais não conseguem sair da fase da “negação” e acabam ligando-se a falsas esperanças. Em outros casos percebe que os pais recusam-se acreditar que exista alguma malformação e acabam abandonando o pré-natal. Enquanto outros casais ficam paralisados na tristeza, deprimindo-se, para além do puerpério.

Enfim, constatou-se que a noticia do diagnóstico de malformação faz com que a mãe apresente diferentes reações. São diferentes estágios que representam mecanismos de defesa e de enfrentamento da situação, no entanto, o único sentimento que se mantém presente em todos estes estágios reacionais é a esperança (Souza & Alves, 2004). De alguma forma, as mães precisam encontrar seus recursos próprios para que se sintam capazes de enfrentar esta situação e sobretudo cuidar e amar o bebê.

Como se percebe, o desenvolvimento do apego é menos tranquilo nesses casos em que ocorre algum problema com o bebê, no entanto, não existem razões para que o resultado final não seja bastante gratificante. “Na verdade, o esforço para a superação das dificuldades pode ser uma forte força para o apego” (p. 69) (Brazelton & Cramer, 1992). O vínculo dos pais com o filho é único e original e serve de “espelho” para todas as futuras ligações que o bebê terá em sua vida. É através deste laço afetivo que a criança vai desenvolvendo um sentido de si mesma, bem como a estruturação de sua personalidade, sendo fundamental para sua sobrevivência e desenvolvimento (Klaus & Kennel, 1992). Conforme Jerusalinsky (1988) “seu corpo não se organiza por suas funções musculares ou fisiológicas, mas sim pelas marcas simbólicas que o afetam..., o que marca o ritmo do desenvolvimento é o desejo do Outro que opera sobre a criança através de seu discurso” (p.27- 28).

É importante que as mães se conscientizem de que esses sentimentos e reações, descritas até então, são naturais. Que a falta de habilidade em atender a todas as necessidades advindas da malformação, não é um indício de fraqueza, inadequação ou ignorância, mas sim de uma comprovação de que somos seres humanos como todos os outros: “imperfeitos”. A ajuda aos pais para distinguir seus sentimentos e para determinar o que é real e o que é imaginado, é de extrema importância diante do diagnóstico de malformação fetal, principalmente no apoio à construção ou manutenção do vínculo original (Buscaglia, 1997).

2.3. Apoio à relação mãe-bebê

Diante de todo este contexto, exposto até então, sobre a gravidez em situação de malformação fetal, parece razoável uma reflexão sobre as possíveis formas de apoio que as equipes de saúde podem oferecer a gestante e seus familiares. Isso tudo, a fim de preservar ou de reconstruir a imagem do bebê nesta família, para que ele possa encontrar ali um lugar ao qual pertença, onde lhe possa ser oportunizado uma história de vida digna com todo o afeto necessário para desenvolver uma consciência de si, das pessoas e do mundo. Além disso, os estudos (Battikha et al., 2007; Gomes & Piccinini, 2007) reforçam a necessidade de programas que promovam informações e apoio emocional também para as equipes de saúde, já que se trata de um momento de extrema dificuldade e tristeza para todos os envolvidos.

Com a ajuda de uma equipe multidisciplinar é possível oferecer um ambiente adequado para que as mães possam ser ouvidas e acompanhadas, permitindo que o afeto solto seja direcionado, ganhando um novo significado através de sua fala (Duailibi et al., 2003), já que possibilita a expressão de seu mundo interno, seus sentimentos e conflitos (Moura, 1986). Para Guedeney e Lebovici, (1999), “se esse sofrimento psíquico dos pais não for levado em consideração, ele prejudicará muito as interações entre os pais e o bebê e repercutirá sobre sua saúde e seu desenvolvimento global.” (p. 125).

Battikha et al. (2007) sinalizam também, que os sentimentos e atitudes da mãe influenciam diretamente no tratamento do filho. O bebê pode ficar marcado pela sua malformação, e a mãe pelo seu lugar de cuidadora do corpo e não de maternagem do seu bebê. Para Buscaglia (1997), amar bebês saudáveis, carinhosos e bonitinhos é muito fácil. As pessoas se aproximam para pegá-los no colo e brincar. Talvez falte ao bebê deficiente a beleza física para atrair atenção e amor, mas ele tem as mesmas necessidades emocionais que as outras crianças. Os bebês reagem aos sentimentos daqueles que estão em contato com eles, percebem quando há sentimentos de hostilidade, relutância ou ansiedade. Elas precisam da atenção que transmite segurança e confiança, assim como de experiências amorosas. Segundo Bettelheim (em Klaus & Kennel, 1992):

As crianças podem aprender a viver com uma deficiência. Mas não podem viver bem sem a convicção de que seus pais as consideram extremamente dignas de amor...se os pais, conhecendo o seu defeito (das crianças), os amam agora, as crianças podem crer que os outros poderão amá-las no futuro. Com esta convicção, ela pode viver bem, hoje, e ter fé nos anos vindouros. (p. 246)

No entanto, não se pode desconsiderar que mesmo em condições críticas para o apego, os pais têm muito tempo e recursos para obter sucesso com o bebê. “A experiência inicial de apego é apenas o começo do “trabalho” real de vinculação entre uma mãe e o bebê” (Brazelton, em Klaus & Kennel, 1992, p. 56). Sobre isso Curry (em Klaus & Kennel, 1992), alerta que as famílias precisam ser asseguradas de que nada de irreversível ocorreu. Estas famílias podem remoer dentro de si culpa e preocupação, acreditando que o relacionamento com seus filhos foi danificado para sempre.

Setúbal et al. (2008) aponta que quando as mulheres sabem da realidade da malformação ainda na gestação, elas têm a chance de lidar com o problema antes de o bebê nascer, preparando-se emocionalmente para um parto diferente do esperado. Os estudos de Klaus e Kennel mostram que a mãe acaba desenvolvendo novas habilidades de interação com seus filhos, lidando com situações que outros considerariam difíceis, ou seja, aprendem a passar por estes eventos, rotineiramente (Klaus & Kennel, 1992).

Para Brazelton, (em Klaus & Kennel, 1992) o importante é se ofereçam escolhas que possam ser individualizadas, conforme as necessidades de cada mãe, fazendo com que se sintam importantes e com responsabilidades. Segundo o autor, melhorando a auto-imagem da mãe, pode-se influenciar, indiretamente, na sua capacidade materna. Para Setúbal et al. (2008), o suporte emocional é extremamente importante para ajudar a mãe encontrar sua própria maneira de envolver-se com a crise sem se perder nela.

Quando o psicólogo os escuta e abre um espaço para permitir e discutir o medo, a dor e as dúvidas que podem aparecer e serem contidas, sentem-se ajudados e fortalecidos. Ao esclarecer o processo diagnóstico, que em geral leva tempo, há um efeito que os instrumenta a lidar com suas ansiedades. Percebem que podem acompanhar o estudo diagnóstico passo a passo esclarecendo suas dúvidas, tornando-se progressivamente capazes de decidir sobre o que fazer. Quando essas gestantes são orientadas sobre a patologia de seu bebê, e conseguem compreende-las melhor, todos os procedimentos médicos tornam-se menos ameaçadores (Setúbal et al., 2008, p. 8).

Segundo Guedeney e Lebovici (1999) o acompanhamento psicoterápico a gestante é inevitável no caso de uma gravidez com malformação fetal. Uma intervenção imediata nesses conteúdos traumáticos favorece a diminuição do impacto inicial. Falar da ambivalência, das tentações de abandono, dos sentimentos de culpa no momento em que são vividos, gera um verdadeiro alívio à mãe. A acolhida desse material permitirá, por si só, uma reorganização de seu psiquismo. Alguns autores (Antunes & Patrocínio, 2007; Bazon, Campanelli & Blascovi-Assis, 2004; Setúbal et al., 2008), concordam que a vivência do processo de luto das mães, após o diagnóstico de malformação, pode ser facilitada por um suporte psicológico e multidisciplinar precoce, contínuo e permanente. A continência de suas angústias e ansiedades favorece para uma adaptação mais rápida e adequada. (Klaus & Kennel, 1992)

Para Souza e Alves (2004), a relação entre o profissional e o paciente é muito importante no momento do diagnóstico e ao longo do tratamento. Esta deve ser caracterizada pelo estabelecimento de vínculo e relações próximas e claras, de forma que o sofrimento do outro seja sensibilizador. Essa vinculação só é possível mediante a disposição do profissional em relacionar-se de forma mais personalizada e mais humanizada, caracterizando um profissional aberto e menos defendido pelos conhecimentos científicos. Para a autora, a equipe tem um papel de referência para os pais: “O paciente e sua família têm a esperança de que o profissional seja o responsável pela diminuição do sofrimento e da angústia, assim como desejam ser acolhidos, amparados e não responsabilizados pela situação em que se encontram” (p. 90-91). Klaus & Kennel, (1992) têm observado, que as mães ficam marcadas pela gentileza e simpatia dirigida a elas pela equipe e pequenos atos de gentileza são claramente recordados anos após o diagnóstico. Essa atenção diferenciada para os aspectos emocionais que aqui refere, pode alterar significativamente as vivências maternas, resgatando seus aspectos positivos e assumindo um caráter preventivo, até mesmo para as futuras gerações (Quayle, 2005).

A partir de um estudo desenvolvido por Rodrigues, Castro e Dias (2003) buscou-se analisar os aspectos da transmissão e recepção do diagnóstico entre profissionais da saúde e cuidadores da criança com malformação congênita e /ou gravemente enferma. As conclusões deste estudo apontaram que no que se refere à transmissão, existem muitos desafios que os profissionais da saúde se deparam no momento do diagnóstico de uma malformação, já que estão diante de situações que desfazem sonhos e comprometem o desenvolvimento normal da criança. Para os autores, “os profissionais da saúde solicitam mais treinamentos e respaldo de profissionais da área da psicologia, a fim de obterem melhores condições de trabalho, além do suporte teórico-técnico que possuem, e terem condições de ajudar emocionalmente os pais e/ou cuidadores.” (p. 244). Segundo seus relatos, os processos pelos quais as famílias passam não é desconhecido, porém, cada família tem sua particularidade e necessidades diferenciadas.

Com isso, pode-se concluir que é preciso um enriquecimento profissional na área da saúde, principalmente em relação a sua totalidade pessoal, para ser possível contar com um progresso e um excelente atendimento aos pacientes. Quanto ao recebimento do diagnóstico, é a atenção dos profissionais que mais é solicitada pelos pais, pois buscam por suporte emocional. Eles reforçam a importância do profissional manter-se calmo ao transmitir a noticia e consideram a honestidade, o preparo e conhecimento técnico fundamental neste momento. Para isso é importante que um trabalho da psicologia respalde a equipe de saúde, para que a família sinta que, apesar das dificuldades, é apoiada por profissionais confiáveis e que está sendo feito o melhor para seu filho e para toda a família. (Rodrigues et al., 2003)

Faz-se necessários um trabalho multidisciplinar humanizado a fim de auxiliar, apoiar, orientar e conter os pais neste momento, possibilitando de que surjam novas representações e investimentos para esse bebê.

(...) outras representações psíquicas que contemplam a nova realidade, pode proporcionar um “novo nascer” [onde] (...) ocorram novas idealizações, novos projetos que proporcionem uma nova realidade, fazendo com que, para além do encontro inesperado, surja o inesperado do encontro, através de novas possibilidades de relacionamento entre pais e filho. (Góes, 2006, p. 452 - 460)

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A história de um bebê inicia quase que paralelamente a história de sua mãe. Ele passa a existir simbolicamente, ainda na infância da mãe, por meio de suas fantasias infantis. A partir do brincar, a criança “treina” com a boneca, a própria maternagem e vai esboçando uma idéia de mãe e uma idéia de filha, com uma série de sonhos, expectativas e ideais para esses dois papéis. A criança vai refletir no brincar, os conhecimentos e vivências prévias que ficaram registradas a partir da relação com sua própria mãe, até aquele momento.

Conforme a criança vai crescendo, as fantasias vão se modificando. Novos conceitos sobre a maternidade vão se formando e, junto a isso, a pré-história desse bebê. Todos esses registros acabam se tornando inquestionáveis para a mãe e vão influenciar, inconscientemente, em todo processo da gestação. Pode-se dizer que neste período de nove meses a mulher atualiza e revive, também de forma inconsciente, toda sua infância e relação com a mãe. Esse contexto de novas e antigas representações influenciará imensamente em como ela será como mãe para seu bebê, dentro e fora do útero materno.

No momento em que a mulher se percebe grávida ocorre uma avalanche de emoções ambivalentes. Tudo o que havia sido representado até então, toma forma, e se apresenta numa confusão entre o desejo e o temor pelo novo. Durante os próximos nove meses muitos de seus conceitos e valores irão perder o significado, para dar espaço a outras construções e adaptações diante da nova realidade: ser mãe. Dar-se conta de todas as mudanças físicas, emocionais e sociais que envolvem a gestação, além da formação de um ser “independente” dentro de si, não é tarefa fácil. Por isso os sentimentos contraditórios de querer ou não a gravidez perduram por toda a gestação.

Stern (1997) considera que a Constelação da Maternidade é uma condição que ocorre com o nascimento do bebê. No entanto, sugere-se neste estudo, uma outra condição de crise na gestação, diante da Constelação da Maternidade: a angústia frente a incerteza do futuro. Diferente de quando o bebê já nasceu, a gestante precisa se imaginar numa condição desconhecida e estranha a ela, ser mãe deste bebê. Difícil de ser prevista, seja por não ter registros prévios desta experiência ou pela falta de controle que a gestação apresenta. Neste caso, pode-se considerar a Constelação da Maternidade como uma ansiedade antecipatória vivida pela gestante, já que suas dúvidas de quanto às condições de ser capaz ou não de manter vida e crescimento do bebê, de amá-lo, ser adequada socialmente no papel de mãe e a confusão de identidade, estão fortemente presentes ainda durante a gestação.

No entanto, o que se observa, é que para além de todos esses sentimentos de angústia e ansiedade, que fazem parte da gestação, há algo que “enfeitiça” a mulher, deixando-a irradiada de alegria, esperança e bem-estar: o sonho, a fantasia e o desejo. Aquele bebê que fez parte de toda sua vida, desde a infância, agora se faz presente em seu útero, passivo de realizar todas as expectativas, idealizadas até então.

Essa imagem idealizada do bebê, não é modesta, já que ele representa a concretização dos desejos e fantasias da mãe. Também está relacionado com o próprio mundo interno e necessidades conscientes e inconscientes da mulher e se sustentam em padrões que enfatizam a perfeição. Toda essa idealização permite que os pais invistam libidinalmente no bebê, e vão aos poucos construindo sua pré-história.

A partir do momento em que a mãe imagina seu bebê no ventre, ela está dando início ao relacionamento mais forte de todos os laços humanos: o vínculo dos pais com seus filhos. A força e a qualidade deste vínculo serão determinantes para a sobrevivência física e desenvolvimento psíquico do bebê. È a partir desta relação que se estabelecerá a qualidade dos vínculos futuros e desenvolvimento de sentimentos de autoconfiança e confiança no outro.

A relação entre a mãe e o bebê pode ser considerada recíproca e interdependente. De um lado a mãe, que apesar de já ter sua individualidade estruturada, precisa desenvolver sua maternidade, já que esta não é inata ao ser humano. Aos poucos e em etapas ela vai envolvendo-se afetivamente com o bebê, através de processos fantasmáticos. Ela desenvolve, como facilitador, uma condição denominada por Winnicott (1978) “preocupação materna primária,” através de um estado de sensibilidade aumentada que a capacita às necessidades do bebê. Por outro lado, o bebê, cuja individualidade vai se desenvolvendo progressivamente, através da interação biológica e psicológica inconsciente com sua mãe.

Trata-se de uma troca, onde um é responsável pela adaptação do outro. A personalidade do bebê, interpretada pela mãe principalmente pelos movimentos fetais, vai influenciar nas representações e afetos sobre o bebê e sobre ela enquanto mãe, e consequentemente irão modelar a relação da díade. Já os afetos do bebê serão orientados pela atitude emocional da mãe, percebida pelo afago e toque, através da parede abdominal. Além disso, ele é influenciado pelas fortes emoções que a mãe tem durante a gestação, como sentimentos de amor ou rejeição. Analisando que estas experiências pré-natais ficam armazenadas na memória celular do bebê, e dão origem aos primeiros registros inconscientes, consequentemente irão influenciar na estruturação de sua personalidade pós-natal e sobre sua conduta e seu comportamento, marcando a vida do bebê.

Considerando que a base desta relação são as fantasias e troca de emoções, quando acontece de a gravidez ser surpreendida por uma malformação fetal, há um rompimento, que pode ser comparado a um abismo enorme nesta relação. Toda estrutura construída até então é quebrada, dando lugar a um vazio, sem significado, simbolismo, ou desejo. Traçando um paralelo entre a gestação normal e a gestação na condição de malformação fetal observa-se algumas diferenças significativas em torno dessas situações.

O avanço da tecnologia possibilitou um encontro antecipado entre a mãe e o bebê, através das imagens reveladas pela ultra-sonografia obstétrica. Considerando os estudos de Stern (1997) sobre as representações maternas acerca do bebê, a mãe atinge um pico de idealizações no sétimo mês de gestação. A partir disso vai gradativamente diminuindo suas representações a fim de reestruturar uma conexão entre o bebê ideal e o bebê real. Assim sendo, a ecografia obstétrica interrompe esse processo natural da mãe se aproximar do bebê real gradativamente, colocando-a em segundos diante de sua imagem real. Este encontro pode gerar uma desorganização interna na mãe, já que precisa lidar com vários elementos de uma só vez e reorganizar suas representações mentais sobre o bebê.

Sabe-se, no entanto, que esta tecnologia traz resultados benéficos quando elimina a possibilidade de uma anomalia. Mas quando acontece ao contrário, e o exame revela uma malformação fetal, a gravidez se transforma imediatamente em tristeza, desespero e angústia. Toda a rede de sentimentos que se enriquecia através das representações mentais, construídas desde sua infância, é interrompida bruscamente. O treinamento que a mãe vinha experimentando de sua maternagem, desde o brincar de boneca, não serve mais como referência, já que o bebê é diferente e estranho às suas fantasias, dando a sensação de incapacidade, insegurança e desamparo.

O bebê que era encarregado de realizar todas as fantasias da mãe e preencher todas as suas faltas, é revelado como deficiente e talvez impossibilitado de realizá-los. A irreversibilidade desta situação desencadeia além da desintegração do bebê idealizado, a perda da identidade materna, da auto-imagem e da auto-estima, ativando na mulher sua ferida narcísica. Como o bebê idealizado é constituído pelo mundo interno da mãe , quando se trata de um feto malformado é como se ele revelasse suas próprias deficiências, concretizando assim, suas crenças de destruição, punição e maldade.

A estranheza materna diante desse novo bebê é causa de muito sofrimento. A mãe tenta encontrar vestígios que se ajustem às representações que já haviam sido estabelecidas como ideais. É um momento de confusão interna causada pelo real do corpo que impossibilita uma congruência com o bebê dos sonhos. Uma nova simbolização e representação deste bebê real e dela enquanto mãe é um processo lento, já que não houve uma inscrição anterior.

Os processos de mudança, citados anteriormente na gestação normal, também são vivenciados na gestação com malformação fetal, no entanto, de forma muito mais intensa. Considerando que as mudanças normais da gestação geram emoções ambivalentes na mulher de querer ou não a gravidez, no caso das malformações, esta ambivalência é desesperadora já que se agregam sentimentos de culpa, medo, traição e desespero. O que se observa, é que na tentativa de manter o amor e admiração pelo bebê, mesmo diante da malformação, a mãe tende a desconsiderar ou a minimizar o problema durante a gestação, o que a torna capaz de prosseguir com a gravidez e seguir com os laços afetivos construídos até então.

Voltando ao tema da “Constelação da Maternidade”, proposto por Stern (1997), ao qual foi sugerido neste estudo como uma ansiedade antecipatória vivida pela gestante, no caso de malformação, esta angústia pela incerteza do futuro se intensifica consideravelmente. Diante do tema “vida e crescimento”, em que a mãe teme não conseguir manter a vida do bebê, este é intensificado pela dificuldade de um diagnóstico preciso da situação fetal, bem como a relativa amplitude do prognóstico a ele atribuído. A incerteza quanto as suas condições de cuidar deste bebê é avassaladora já que não teve modelos anteriores para estes cuidados. Além disso, já se sente fracassada por não ter sido capaz de gerar um bebê saudável, quanto mais mantê-lo vivo, já que suas crenças destrutivas estão ainda presentes.

O tema “relacionar-se primário” que refere a capacidade da mãe de envolver-se emocionalmente com o bebê de forma autêntica é também vivido antecipadamente pela mãe, já que suas emoções estão ainda mais ambivalentes. Não tem como ela amar este bebê sem passar por um processo de luto do bebê idealizado, o qual ela dirigia todo seu afeto. Este pode ser um longo processo que transcorre pelos estágios de: choque; descrença ou negação; tristeza, cólera e ansiedade; equilíbrio e por fim reorganização, onde a mãe passa a aceitar o bebê e se envolver afetivamente com ele. Com a descoberta da malformação, o afeto antes direcionado ao bebê idealizado fica agora sem objeto, e precisa ser reorganizado, simbolizado e redirecionado ao bebê real.

O terceiro tema diz respeito a “matriz de apoio”, e se trata da capacidade da mãe de proporcionar uma rede de apoio protetora ao bebê e a ela mesma, já que precisa ser auxiliada e considerada socialmente uma boa mãe. Nos casos de malformação, é possível que a mãe pense ter transmitido ao bebê seus defeitos e erros, e que esses agora estão expostos a sociedade, sujeitos a todo tipo de crítica. Muitas vezes sentem-se envergonhadas, socialmente indignas, pecadoras e repugnantes, prejudicando assim suas relações familiares e sociais. Esta é mais uma ansiedade antecipatória que pode assombrar a mãe, já que estes temores podem acabar refletindo num isolamento social, por vergonha de sua produção.

Por último o tema da “reorganização da identidade”. Este abrange temores relacionados ao novo papel que ela irá assumir como mãe, no caso de malformação, os investimentos emocionais, de distribuição de tempo, energia e reorganização das atividades serão consideravelmente perturbados, já que além de incertos, certamente serão mais acentuados que para um bebê normal. Observa-se no acompanhamento a estas gestantes, uma preocupação muito grande em relação à sua vida, como se ali fosse o fim de sua identidade, dando a impressão de que a partir daquele momento ela deixa de existir e o bebê passa a tomar conta de sua vida.

Esses sentimentos vividos pelos pais são naturais, pois nunca estão preparados para uma notícia de um filho com malformação. O sentimento de incapacidade de lidar com esta nova situação não é indício de fraqueza, mas revela um medo natural que seria experimentado por qualquer ser humano. Esses pais devem ser contidos neste momento por todos os que estão próximos a eles, principalmente por uma equipe multidisciplinar de saúde. Eles precisarão de apoio e tempo para distinguirem seus sentimentos e determinarem o que é real e desejado, para que aos poucos reconstruam a pré-história desse bebê e as suas enquanto pais.

O apoio não é importante somente para o alívio dos pais, mas principalmente para que se construa ou se mantenha o vínculo primordial entre pais e bebê. È preciso reestruturar a relação, reconstruindo as representações sobre o bebê real, para que a mãe possa reinvestir libidinalmente em seu filho, recuperando seu lugar na maternagem e o amor ao bebê. Recíproco a isso, através da interação biológica e psicológica com a mãe, o bebê sentirá seus afetos. Seus primeiros registros de amor ficarão na memória celular e influenciará na sua vida fora do útero materno.

Este estudo buscou fazer uma paralelo entre os aspectos relacionados a gestação e relação mãe-bebê na situação normal e nas condições de uma gestação com malformação fetal, com base na literatura psicológica e psicanalítica, afim de averiguar o que os autores relatam sobre estas condições. O que se pôde concluir com este estudo é que o trabalho de uma equipe multidisciplinar é extremamente importante ainda durante a gestação, para que durante este período a mãe possa elaborar o luto necessário do bebê idealizado, abrindo espaço para o bebê real. Quanto antes a mãe puder vincular-se a esse novo bebê, melhores serão as condições após o nascimento, já que as relações afetivas entre a díade acontecem ainda no ventre, e podem ser sentidas pelo bebê.

Os profissionais, em especial da psicologia, precisam estar lado a lado com a mãe, durante a gestação, reforçando suas condições maternas, ouvindo seus desabafos e expressões de seus sentimentos, removendo culpas, preocupações e facilitando a organização seus pensamentos, para que desenvolva de sua maneira novas habilidades. Com isso, esses bebês nascerão com um “lugar” previamente definido, com uma pré-história na vida desta família, o que facilitará a relação entre pais e filho e o próprio tratamento da criança. O impacto do nascimento será consideravelmente menor se os pais se sentirem acolhidos por uma equipe qualificada e humana.

Esse estudo sugere novas pesquisas com essas mães, como por exemplo, sobre as representações que elas constroem sobre o bebê após o diagnóstico de malformação fetal. Quais as percepções psico-afetivas que são construídas, que fatores contribuem para essa construção e como se dá a relação afetiva entre a gestante e o bebê após o diagnóstico. Com esses dados os profissionais poderão contribuir de forma preventiva e terapêutica na relação mãe-bebê, auxiliando na construção dessas representações para que este bebê realmente exista nesta família e não seja apenas identificado pela sua deficiência.

Cabe também destacar a importância de uma nova pesquisa relacionada ao tema “Constelação da Maternidade”, para que seja confirmada ou não as hipóteses levantadas nesse estudo, com intuito de auxiliar nas intervenções psicoterápicas na gestação.

Outra questão, levantada neste estudo e que se confirma em campo, é que os profissionais da saúde ainda não estão preparados para oferecer o amparo necessário a estes pais. O que se observa constantemente é um afastamento destes, por não darem conta de suas próprias angústias, diante da malformação. Cabe a psicologia assumir seu papel e dar suporte teórico e técnico aos profissionais, através de treinamentos, aconselhamento, sensibilizações, para que as informações como as levantadas neste estudo, se tornem acessíveis a todos, a fim de que os profissionais se sintam fortalecidos internamente para tratar seus pacientes e familiares de forma mais humanizada, com o mínimo de defesas e o máximo de empatia.

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